Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu ve çocuk kalbi
Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu (DEHB) çocuklarda % 4-8 oranında görülmekte olup bu da 25-30 kişilik bir sınıfta en az bir ya da iki tane DEHB olan çocuk görülebileceği anlamına gelmektedir. Toplum tarafından yeni tanınmaya başlayan bir durum olmasına rağmen aslında uzun zamandan beri bilinmekte olup her yıl hastalık ve tedavisi hakkında yüzlerce yeni araştırma yayınlanmaktadır.
Çoğunlukla genetik olduğu düşünülen, beynin belli fonksiyonları düzenlemesi ve yönetmesiyle ilgili olan beyin tabanlı bir sendromdur. Bu kısımlar beynin genellikle dikkat, konsantrasyon, hafıza, motivasyon, dürtüsellik, hiperaktivite, organizasyon ve sosyal yetenekler gibi çok önemli fonksiyonları içeren bölgeleridir.
DSM-V (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders = Mental Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal El Kitabı)’e göre 17 yaşından küçüklerde en az 6 adet semptom, 17 yaş üstünde en az 5 adet semptomun var olması tanı için gerekmektedir. Çocuklarda bu belirtilerin 6 ay ve daha uzun süredir ve yaşıtlarından bariz bir şekilde bulunması gerekmektedir. İki klinik tipi vardır; 1.Dikkat eksikliği baskın tip 2.Hiperaktif/dürtüsellik baskın tip.
DEHB olan çocuklar çocuk psikiyatri hekimi, pedagog, çocuk gelişimi uzmanı, klinik psikolog, okul rehber öğretmeni, anne ve baba, çocuk hekimi, lüzum halinde çocuk nöroloji hekimi ile birlikte multidisipliner olarak değerlendirilmeli, gereken tetkikleri tamamlandıktan sonra klinik lüzum halinde çocuk psikiyatri hekimince DEHB’ye yönelik özel reçete ile yazılabilen birtakım ilaçların kullanımı gerekebilmektedir.
Dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozukluğu tedavisinde kullanılan ilaçlar nelerdir?
1.Kısa etkili amfetamin uyarıcılar: Adderal (Amfetamin) >3 yaş ve üzeri Dexedrine (Dextroamfetamin) >3 yaş ve üzeri Dextrostat (Dextroamfetamin)>3 yaş ve üzeri
2.Kısa etkili metilfenidat uyarıcılar: Ritalin (Metilfenidat) >6 yaş ve üzeri Focalin (Dexmetilfenidat) >6 yaş ve üzeri Methylin (Metilfenidat) >6 yaş ve üzeri
3.Orta etkili metilfenidat uyarıcılar: Metadat (Uzun salınımlı metilfenidat) >6 yaş ve üzeri Ritalin LA
4.Uzun etkili amfetamin uyarıcılar: Vyvanse (Uzun etkili lisdexamfetamin) >3 yaş ve üzeri Adderal XR Dexedrine (Dextroamfetamin)
5.Uzun etkili metilfenidat uyarıcılar: Concerta (Uzun etkili metilfenidat) >6 yaş ve üzeri Daytrana (Transdermal metilfenidat) >6 yaş ve üzeri Focalin XR (Dexmetilfenidat) Quillivant XR
6.Uzun etkili uyarıcı olmayanlar: Intunive (Guanfazine, uzun etkili alfa-2 agonist) 6-17 yaş Kapvay (Klonidin) Atomoksetin (Straterra) >6 yaş ve üzeri
7.Diğer ilaçlar: Pemolin, Bupropion, Venlafaksin, Modafinil, Karbamazepin, Antidepresan ilaçlar
DEHB tedavisinde kullanılan ilaçların yan etkileri nelerdir?
Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu tedavisinde kullanılan ilaçlar, dikkat eksikliği tedavisi için etkili ancak yan etkileri de olabilen ilaçlardır. Zorunlu olmadıkça dikkat eksikliği veya hiperaktivite ilaçları kullanımı önerilmemektedir. Bu ilaçların iyi bilinen yan etkileri şunlardır; uyku problemleri, iştahta azalma, kilo kaybı, artmış kan basıncı ve kalp hızı, baş dönmesi, baş ağrısı, karın ağrısı, rebound etki, irritabilite , sinirlilik.
DEHB tedavisi başlanmadan önce kalple ilgili neler yapılmalıdır?
DEHB tanısı alan bir çocuğa medikal tedavi başlanması planlanıyor ise öncesinde mutlaka ailedeki kalp hastalığı olan (ani ölüm gibi) bireylerin öyküsü alınmalı, detaylı bir fizik inceleme yapılmalı, çocukta göğüs ağrısı, bayılma, çarpıntı, baş dönmesi sorulmalı ve doğumsal kalp hastalığı öyküsü sorgulanmalıdır. Çocuk hekimi tarafından kalp hızı ve kan basıncı bakıldıktan ve fizik incelemesi tamamlandıktan sonra (dinlemekle ritim bozukluğu veya üfürüm varlığı) ilaç başlanmadan önce hasta elektrokardiyografi (EKG)’si çekilerek çocuk kardiyoloji hekimine danışılmalıdır.
DEHB ilaçları kullanırken görülebilecek muhtemel kardiyak yan etkiler nelerdir?
Klinik pratikte en yaygın kullanılan ilaçlardan birisi olan Metilfenidat (Ritalin, Concerta) kalp hızı ve kan basıncında artış veya azalma, özellikle çarpıntı, göğüs ağrısı, ritim bozukluğu gibi potansiyel kardiyak yan etkileri olabilen bir ilaçtır. FDA (Food and Drug Administration) DEHB ilaçlarının kullanımı ile felç, inme, kalp krizi ve ani kardiyak ölüm gibi kardiyovasküler yan etkiler arasında net bir ilişki gösterilemese de bu ilaçları kullanacak ve kullanmakta olan hastaların kalp hızı, kan basıncı, kalp ritmi açısından yakın monitorize edilmesini önermektedir. Üç yaş ve üzerinde kullanılan Adderall’in özellikle 21 yaş altında ani kardiyak ölüm ile ilişkisini bildiren klinik çalışmalar mevcuttur.
Bu grup uyarıcı ilaçlar kan basıncı ve kalp hızını artırabilir. Örneğin Adderall XR (dextroamfetamin) çocuk ve erişkinlerde 20 ani kardiyak ölüme, 12 inme ve felce neden olduğu için Kanada’da 2005 yılında marketlerden kaldırılmıştır. DEHB ilaçlarını kullanmakta olan hastaların ilaç yan etkilerinin kayıt altına alındığı sistemde 300 kişide ani ölüm görüldüğü bildirilmiş ve bunların 25 tanesinin ilaç ile ilgili olduğu belirtilmiştir. Bu 25 vakanın bir kısmının otopsisinde de yapısal kalp hastalığı saptanmıştır. 26 vakada ilaçla ilişkili göğüs ağrısı, kalp krizi atağı, inme veya felç, kalpte ritim bozukluğu olduğu rapor edilmiştir. Yani bu grup ilaçların kullanımı öncesinde ve kullanımı sırasında mutlaka çocuk kardiyoloji hekiminin yakın takibi önerilmektedir.
Son yıllarda DEHB tedavisinde kullanıma giren ve uyarıcı olmayan yeni bir ilaç olan atomoksetin (Strattera) kullanımı sırasında ritim bozuklukları ve kalp ritminde düzensizlik olabileceği belirtilmiştir (Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency, İngiltere). Güney Kore’de DEHB nedeniyle ilaç tedavisi olarak metilfenidat kullanmakta olan <17 yaş altındaki 1200 çocuk hastanın 4 yıl boyunca takibinin yapıldığı kayıtlara göre metilfenidat kullanan çocuklarda, kalp ritim bozukluklarında normale göre 1.6 kat risk artışı olduğu bildirilmiştir. Özellikle yapısal ya da doğuştan kalp hastalığı varlığında bu riskin tedavi başlanan ilk 3 günde en yüksek olduğu, bu hasta grubunda kalp krizi ve hipertansiyona daha da yatkınlık olduğu gösterilmiştir.
Tüm dünyada geçerliliği olan AHA (American Heart Association, 2008) ve American Academy of Pediatrics (APA) kılavuzlarına göre DEHB nedeniyle ilaç kullanan çocuklarda EKG taraması (Sınıf IIA öneri, kanıt düzeyi C) önerilmekte olup yapısal kalp hastalıkları açısından dikkatli bir fizik muayene ile kalpte üfürüm duyulması, ailede kalp hastalığı öyküsü olması, hipertansiyon, çarpıntı, ritim bozukluğu, bayılma veya Marfan sendromu bulgusu varlığında mutlaka çocuk kardiyoloji hekimi değerlendirmesi ve ekokardiyografi yapılması önerilmektedir.
DEHB ilaçları kullanmakta olan hangi çocuklar ne zaman çocuk kardiyoloji hekimine yönlendirilmelidir?
Artmış kan basıncı, kalp hızı olan, ritim bozukluğu olduğu düşünülen, çarpıntı, bayılma, göğüs ağrısı, baş dönmesi yakınması olan, ailesinde kalp hastalığı öyküsü olan, ailesinde özellikle birinci derece yakınlarında ritim problemi olan çocuklar tedavinin başlanmasından evvel ve başlandıktan sonra çocuk kardiyoloji hekimi tarafından değerlendirilmelidir. Aslında yapılan klinik çalışmalar ve ilaç yan etkilerinin kayıtlarına bakıldığında DEHB’li tüm çocuklar kalp kontrolünden geçmeli ve yakın kardiyak takipleri yapılmalıdır. Hatta bu takipler en az 3 yıllık çocuk kardiyoloji deneyimi olan ve bu hasta grubu çocukları izleyen deneyimli uzman hekimler tarafından yapılmalıdır. Hekim hastayı değerlendirdikten sonra aileyi detaylı olarak bilgilendirmeli ve çocuğun tedavisi süresince neler yapması gerektiğini uzun uzun aileye anlatmalıdır. İlaç başlanması planan çocuk hastayı DEHB yönünden değerlendiren çocuk psikiyatrisi uzman hekimi, çocuk kardiyoloji hekimi ile yakın işbirliği ve iletişim halinde kalarak olguyu izlemeli ve aile her vizitte aydınlatılmalıdır.
DEHB tedavisinde kullanılmakta olan ilaçların olası kardiyak yan etkileri ve önerilen kardiyak monitorizasyonu
|
İlaçlar
|
Etki mekanizması |
Kardiyak etkiler |
Önerilen kardiyovasküler monitorizasyon |
|
Sınıf I öneri, Kanıt düzeyiC |
Sınıf IIA öneri, Kanıt düzeyi C |
|
Metilfenidat (Ritalin)
Dexmetilfenidat (Focalin)
|
Katekolaminlerin salınım ve/veya gerialımını inhibe eder, sinapsta nörotransmiter düzeyini artırır
|
Kalp hızı ve kan basıncını artırır, EKG’de değişiklik yapmaz
|
Kalp hızı, kan basıncı
|
İlk vizitte EKG
|
|
Amfetamin (Adderall), dextroamfetamin (Dexedrine), lisdexamfetamin (Vyvanse)
|
Katekolaminlerin salınım ve/veya gerialımını inhibe eder, sinapsta nörotransmiter düzeyini artırır
|
Kalp hızı ve kan basıncını artırır, EKG’de değişiklik yapmaz
|
Kalp hızı, kan basıncı
|
İlk vizitte EKG
|
|
Atomoksetin (Strattera)
|
Selektif nörepinefrin gerialım inhibitörü etki
|
Kalp hızı ve kan basıncını artırır, çarpıntı
|
Kalp hızı, kan basıncı
|
İlk vizitte EKG
|
|
Klonidin
(Catapres)
|
Alfa 2 adrenerjik agonist etki
|
Kalp hızı ve kan basıncını azaltır, EKG’de değişiklik yapmaz, ani kesilirse hipertansiyona yolaçar
|
Kalp hızı, kan basıncı (ilaç başlanırken ve kesilmesi sırasında)
|
İlk vizitte EKG
|
|
Guanfazin
(Tenex)
|
Alfa 2 adrenerjik agonist etki
|
Kalp hızı ve kan basıncını azaltır, EKG’de değişiklik yapmaz
|
Kalp hızı, kan basıncı
|
İlk vizitte EKG
|
|
Desipramine (Norpramin), imipramine (Tofranil)
|
Dopamin ve nörepinefrin geri alımında blokaj
|
QTc, PR, QRS süresinde uzama, taşikardi, nadiren ani ölüm
|
Kalp hızı, kan basıncı
|
İlk vizitte EKG ve doz artırılırken EKG
|
|
Bupropion (Wellbutrin)
|
Nöronlarda serotonin ve nörepinefrin salınma hızında azalma
|
Kan basıncında artış, aşırı dozda kardiyak toksisite
|
Kalp hızı, kan basıncı
|
İlk vizitte EKG
|
