Blog
Kawasaki Hastalığı
İlk isimlendirme İnfantil Poliarteritis Nodosa şeklinde idi. Hastalığın nedeni tam olarak bilinmiyor. İlk olarak Japonya’da tanımlanmıştır. Japonya’da <5 yaş altındaki çocuklarda yıllık insidansı 264/100.000 (2012). Asya ırkında daha fazla görülmektedir. Amerika’da <5 yaş altındaki çocuklarda yıllık insidans 25/100.000 dir. Ortalama görülme yaşı 3 yaştır. %3 rekürrens (tekrarlama) olasılığı vardır. Kardeşinde Kawasaki hastalığı (KH) öyküsü varsa risk 10 kat daha fazladır. İkizlerde bu oran %13’tür. Kış ve sonbahar ilkbahar mevsim başlangıçlarında daha fazla görülür. Erkeklerde görülme oranı 1.5 kat daha fazladır. Ölümcül seyreden oran %0.015’tir.
Tanıdan 10 gün öncesinde özgün olmayan klinik bulgular vardır. <40 yaş altındaki erişkinlerde görülen akut koroner sendromların %5’i Kawasaki hastalığına bağlı gelişen koroner arter anevrizmalarına bağlıdır. Kuşkulanılan birtakım genler mevcuttur: FCGR2A, CASP3, HLA-II, PTKC, CD40, BLK. Kawasaki hastalığı başlıca muskuler arterleri tutan nekrotizan arterit ve subakut/kronik vaskülite neden olan bir vaskülopatidir. >8 mm çapın üzerindeki anevrizmalar büyük/dev anevrizma olarak adlandırılır ve lümende bazen trombüs, rüptür ve kalsifikasyon gelişebilir.
Kawasaki hastalığında klinik bulgular ve tanı
>5 günden uzun süren 39-40 derece ateş ile birlikte aşağıdaki kriterlerden en 4’ünün varlığı gereklidir: 1. El ve ayaklarda değişiklikler (kızarma, deride soyulma, şişlik ve ödem, tırnak değişiklikleri çizgilenme 2. Servikal (boyun bölgesinde) lenfadenopati varlığı (genellikle tek taraflı >1.5 cm) 3. Raş, makülopapüler döküntü, difüz kızarıklık 4. Bilateral bulbar steril konjonktivit 5. Dudaklarda kızarıklık, kuruma, çatlama, çilek dili görünümü, ağızda ve yutakta kızarıklık. Tüm klinik bulguları göstermeyen hastalar sıklıkla atipik Kawasaki hastalığı olarak adlandırılır ve koroner arter anormalliğinin olması tanıda önemlidir.
Diğer klinik bulgular
Kardiyovasküler sistem, solunum sistemi, kas-iskelet sistemi, gastrointestinal sistem, sinir sistemi, genitoüriner sistem tutulumuna ait özgün klinik bulgular görülebilmektedir. Birçok hastalıkla karışabilir ve ayırıcı tanısı dikkatli yapılmalıdır. 1 haftadan önce spontan düzelen ateşte KH düşünülmez. Ateş İVİG tedavisinden sonra genellikle 36 saat içerisinde düşer.
Atipik (inkomplet) Kawasaki hastalığı
>4 günden uzun süren ateş ve 5 klinik bulgudan 4’ünün varlığında inkomplet (atipik) Kawasaki hastalığı düşünülür. >5 günden uzun süren ateşte 2 veya 3 kriter varlığında veya infantta >7 günden uzun süren ateşte CRP >3 mg/dL ve ESR >40 mm/h ise bazı spesifik laboratuvar bulgularına bakılarak (6 kriterden 3 veya fazlası) ya da eko pozitif ise tanı konularak tedavi başlanmalıdır.
Laboratuvar bulguları
Beyaz küre sayısında artış, nötrofil hakimiyeti, CRP ve sedimentasyon yüksekliği, albümin ve sodyum seviyesinde düşüklük, karaciğer enzimlerinde artış, steril piyüri varlığıdır. İkinci haftadan itibaren trombositoz gözlenir.
Koroner arter anevrizma kriterleri
İç çap veya komşu segmente göre tanımlama: 1.Dilatasyon veya küçük anevrizma: <5 yaş altında internal lümen çapının <4 mm altında olması veya komşu segmentin >1.5 katından fazla ölçülen iç çap 2. Orta çaplı anevrizma: >5 yaş üzerinde >4 mm ve <8 mm iç çap ölçümü veya komşu segmentin 1.5-4 katı ölçülen iç çap 3: Dev anevrizma: >5 yaş üzerinde >8 mm’den büyük iç çap ölçümü veya komşu segmentin >4 katından fazla ölçülen iç çap varlığı.
Z skoruna göre tanımlama: Koroner arterlerin değerlendirilmesi için vücut yüzey alanına göre z skorları da geliştirilmiştir. Sınıflama şu şekildedir: 1.Tutulum yok z skoru <2. 2.Sadece dilatasyon z skoru 2-2.5. 3.Küçük anevrizma z skoru 2.5-5. 4.Orta çaplı anevrizma z skoru 5-10. 5.Geniş çaplı / dev anevrizma z skoru >10 veya mutlak çap >8 mm.
Kawasaki hastalığında tedavi
İVİG (intravenöz immunglobulin): Hastalığın ya da ateşin ilk 10 günü içerisinde İVİG tedavisi verilmelidir (Clas I, Level A kanıt düzeyi). ESR ve CRP yüksekliği, başka bir nedenle açıklanamayan ateşin varlığı, koroner arter anevrizma varlığı tedavi verilme endikasyonudur. İVİG verilince koroner arter anormalliği prevelansı azalır. Mekanizması net olarak bilinmiyor (sitokin prodüksiyonu modülasyonu, patojenik ajanların ve toksinlerin nötralizasyonu, düzenleyici T hücre aktivitesinde artış, antikor sentez süpresyonu). 2 g/kg’dan tek doz IV infüzyonla 10-12 saatte verilir. İVİG verilince geçici koroner arter dilatasyonu oranı %20’den %5’e düşer. Aspirin ile birlikte verilmelidir.
ASA (asetil salisilik asit): 80-100 mg/kg/g 4 dozda ağız yolu ile verilir (Clas IIa, Level C kanıt düzeyi). 48-72 saat içerisinde ateş düşer. Koroner arter bulgusu yoksa 6-8 hafta sonra 3-5 mg/kg/g tek doza düşülür.
Diğer tedaviler: Prednizolon, Metilprednizolon, İnfliximab, Etanercept.
İVİG rezistan olgulardaki tedavi seçenekleri nelerdir?
İVİG rezistansı %10-20 olguda ilk doz İVİG infüzyonuna rağmen 36.saatten sonra ateş devam edebilir. İmmunolojik temeli net bilinmiyor. Fc gamma reseptörlerinde polimorfizm suçlanmaktadır. Tedavi seçenekleri: 1. İkinci doz İVİG 2. İVİG + Prednizolon 3. İnfliximab 4. Siklosporin 5. Anakinra 6. Siklofosfamid 7. Plazma exchange.
Kawasaki hastalığında antitrombotik/fibrinolitik tedavi
1.Antikoagülanlar: unfraksiyone heparin, düşük molekül ağırlıklı heparin, enoksaparin, tinzaparin, warfarin 2.Antiplatelet tedavi: ASA, clopidogrel, dipiridamol, abciximab 3.Trombolitik tedavi: alteplaz.
İzlem ve görüntüleme yöntemleri
Risk sınıflamasına göre (koroner arter tutulumu) izlem aralığı ve gerekli tetkikler hasta bazında değerlendirilmelidir. Kardiyak MR, pozitron emisyon tomografi, kardiyak kateter anjiyografi, stres ekokardiyografi, miyokard perfüzyon sintigrafisi gibi tetkikler izlemde planlanabilir.
Tanıdan 10 gün öncesinde özgün olmayan klinik bulgular vardır. <40 yaş altındaki erişkinlerde görülen akut koroner sendromların %5’i Kawasaki hastalığına bağlı gelişen koroner arter anevrizmalarına bağlıdır. Kuşkulanılan birtakım genler mevcuttur: FCGR2A, CASP3, HLA-II, PTKC, CD40, BLK. Kawasaki hastalığı başlıca muskuler arterleri tutan nekrotizan arterit ve subakut/kronik vaskülite neden olan bir vaskülopatidir. >8 mm çapın üzerindeki anevrizmalar büyük/dev anevrizma olarak adlandırılır ve lümende bazen trombüs, rüptür ve kalsifikasyon gelişebilir.
Kawasaki hastalığında klinik bulgular ve tanı
>5 günden uzun süren 39-40 derece ateş ile birlikte aşağıdaki kriterlerden en 4’ünün varlığı gereklidir: 1. El ve ayaklarda değişiklikler (kızarma, deride soyulma, şişlik ve ödem, tırnak değişiklikleri çizgilenme 2. Servikal (boyun bölgesinde) lenfadenopati varlığı (genellikle tek taraflı >1.5 cm) 3. Raş, makülopapüler döküntü, difüz kızarıklık 4. Bilateral bulbar steril konjonktivit 5. Dudaklarda kızarıklık, kuruma, çatlama, çilek dili görünümü, ağızda ve yutakta kızarıklık. Tüm klinik bulguları göstermeyen hastalar sıklıkla atipik Kawasaki hastalığı olarak adlandırılır ve koroner arter anormalliğinin olması tanıda önemlidir.
Diğer klinik bulgular
Kardiyovasküler sistem, solunum sistemi, kas-iskelet sistemi, gastrointestinal sistem, sinir sistemi, genitoüriner sistem tutulumuna ait özgün klinik bulgular görülebilmektedir. Birçok hastalıkla karışabilir ve ayırıcı tanısı dikkatli yapılmalıdır. 1 haftadan önce spontan düzelen ateşte KH düşünülmez. Ateş İVİG tedavisinden sonra genellikle 36 saat içerisinde düşer.
Atipik (inkomplet) Kawasaki hastalığı
>4 günden uzun süren ateş ve 5 klinik bulgudan 4’ünün varlığında inkomplet (atipik) Kawasaki hastalığı düşünülür. >5 günden uzun süren ateşte 2 veya 3 kriter varlığında veya infantta >7 günden uzun süren ateşte CRP >3 mg/dL ve ESR >40 mm/h ise bazı spesifik laboratuvar bulgularına bakılarak (6 kriterden 3 veya fazlası) ya da eko pozitif ise tanı konularak tedavi başlanmalıdır.
Laboratuvar bulguları
Beyaz küre sayısında artış, nötrofil hakimiyeti, CRP ve sedimentasyon yüksekliği, albümin ve sodyum seviyesinde düşüklük, karaciğer enzimlerinde artış, steril piyüri varlığıdır. İkinci haftadan itibaren trombositoz gözlenir.
Koroner arter anevrizma kriterleri
İç çap veya komşu segmente göre tanımlama: 1.Dilatasyon veya küçük anevrizma: <5 yaş altında internal lümen çapının <4 mm altında olması veya komşu segmentin >1.5 katından fazla ölçülen iç çap 2. Orta çaplı anevrizma: >5 yaş üzerinde >4 mm ve <8 mm iç çap ölçümü veya komşu segmentin 1.5-4 katı ölçülen iç çap 3: Dev anevrizma: >5 yaş üzerinde >8 mm’den büyük iç çap ölçümü veya komşu segmentin >4 katından fazla ölçülen iç çap varlığı.
Z skoruna göre tanımlama: Koroner arterlerin değerlendirilmesi için vücut yüzey alanına göre z skorları da geliştirilmiştir. Sınıflama şu şekildedir: 1.Tutulum yok z skoru <2. 2.Sadece dilatasyon z skoru 2-2.5. 3.Küçük anevrizma z skoru 2.5-5. 4.Orta çaplı anevrizma z skoru 5-10. 5.Geniş çaplı / dev anevrizma z skoru >10 veya mutlak çap >8 mm.
Kawasaki hastalığında tedavi
İVİG (intravenöz immunglobulin): Hastalığın ya da ateşin ilk 10 günü içerisinde İVİG tedavisi verilmelidir (Clas I, Level A kanıt düzeyi). ESR ve CRP yüksekliği, başka bir nedenle açıklanamayan ateşin varlığı, koroner arter anevrizma varlığı tedavi verilme endikasyonudur. İVİG verilince koroner arter anormalliği prevelansı azalır. Mekanizması net olarak bilinmiyor (sitokin prodüksiyonu modülasyonu, patojenik ajanların ve toksinlerin nötralizasyonu, düzenleyici T hücre aktivitesinde artış, antikor sentez süpresyonu). 2 g/kg’dan tek doz IV infüzyonla 10-12 saatte verilir. İVİG verilince geçici koroner arter dilatasyonu oranı %20’den %5’e düşer. Aspirin ile birlikte verilmelidir.
ASA (asetil salisilik asit): 80-100 mg/kg/g 4 dozda ağız yolu ile verilir (Clas IIa, Level C kanıt düzeyi). 48-72 saat içerisinde ateş düşer. Koroner arter bulgusu yoksa 6-8 hafta sonra 3-5 mg/kg/g tek doza düşülür.
Diğer tedaviler: Prednizolon, Metilprednizolon, İnfliximab, Etanercept.
İVİG rezistan olgulardaki tedavi seçenekleri nelerdir?
İVİG rezistansı %10-20 olguda ilk doz İVİG infüzyonuna rağmen 36.saatten sonra ateş devam edebilir. İmmunolojik temeli net bilinmiyor. Fc gamma reseptörlerinde polimorfizm suçlanmaktadır. Tedavi seçenekleri: 1. İkinci doz İVİG 2. İVİG + Prednizolon 3. İnfliximab 4. Siklosporin 5. Anakinra 6. Siklofosfamid 7. Plazma exchange.
Kawasaki hastalığında antitrombotik/fibrinolitik tedavi
1.Antikoagülanlar: unfraksiyone heparin, düşük molekül ağırlıklı heparin, enoksaparin, tinzaparin, warfarin 2.Antiplatelet tedavi: ASA, clopidogrel, dipiridamol, abciximab 3.Trombolitik tedavi: alteplaz.
İzlem ve görüntüleme yöntemleri
Risk sınıflamasına göre (koroner arter tutulumu) izlem aralığı ve gerekli tetkikler hasta bazında değerlendirilmelidir. Kardiyak MR, pozitron emisyon tomografi, kardiyak kateter anjiyografi, stres ekokardiyografi, miyokard perfüzyon sintigrafisi gibi tetkikler izlemde planlanabilir.
